红星幼儿园春季开学新冠疫情防控工一人一档作（教师）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

教工姓名

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岗位

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所在班级/部门

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寒假期离沪情况统计

今年寒假期间没有离开过上海

今年寒假期间有离沪

自 2月21日起，曾离沪教工情况填写：

月日 - 月日	地点	是否为中高风险区或途径
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教工的同住家人返园前 14天（自 1月 28 日起）从境内外中高风险地区返沪情况。

有

没有

教工新冠疫苗接种情况

已完成新冠疫苗接种第三针

没有完成接种新冠疫苗

身体状况不能接种疫苗的

我承诺，以上幼儿情况属实，如隐瞒、谎报旅居史，本人愿承担一切法律责任及相应后果。

承诺人（签名）

请在此处签名

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