攀枝花市中心医院健康管理中心
健康体检问卷调查表
本次问卷调查可能会耽误您1分钟的时间，让我们了解您的基本情况，方便为您制定更合适的项目。
姓名
____________
性别
男
女
教育程度
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
常住地
农村
城市
职业
____________
婚姻状况
未婚
已婚（含同居）
离异
丧偶
身高（cm）
____________
体重（kg）
____________
民族
____________
吸烟
无
有（年限: 年
饮酒
否
是（年限: 年
锻炼身体
无
有（频率：次/周）
饮食习惯
荤素均衡
素食为主
嗜糖
荤食为主
嗜盐
嗜腌制、烟熏
熬夜情况（晚 11 点后睡觉）
无
每周 3-4 次
每周 1-2 次
每周5 次
霉变的食物
花生
花生油
玉米
玉米油
大豆
坚果
无
饮用水来源
饮用受污染的水源
水库
河流
沟塘水
自来水/纯净水
肝炎
无
有
甲型
乙型
丙型
丁型
戊型
酒精性
肝炎治疗史
无
有（年限: 年）
酒精性脂肪肝
无
有（年限: 年）
非酒精性脂肪肝
无
有（年限: 年）
自身免疫性肝炎
无
有（年限: 年）
药物性肝损伤
无
有（年限: 年）
肝纤维化
无
有（年限: 年）
肝硬化
无
有（年限: 年）
血吸虫肝
无
有（年限: 年）
恶性肿瘤
无
有（类 型 :
糖尿病
无
有（年限: 年）
高血压
无
有（年限: 年）
血脂异常
无
有 （ 年限: 年）
高尿酸血症/痛风
无
有（年限: 年）
冠心病
无
有（年限: 年）
慢性肾病
无
有（年限: 年）
慢性胆囊炎、胆石症
无
有（年限: 年）
是否进行过手术
否
是（ 部 位 : ）
骨质疏松
无
有（年限: 年）
恶性肿瘤家族史
无
有（亲属: 类型：）
慢性阻塞性肺病
无
有（年限: 年）
其他疾病
无
有（年限: 年）
吞咽不适
无
有（年限: 年）
咳嗽、咳痰
无
有（年限: 年）
胸闷气喘或呼吸困难
无
有（年限: 年）
恶心、反酸或上腹部不适
无
有（年限: 年）
手足发麻或刺痛
无
有（年限: 年）
不明原因体重减轻（体重减轻超过原体重的10%）
无
有（时间: 月）
排尿困难、尿急、尿频、尿痛、尿血
无
有（年限: 年）
腹泻、腹痛或大便习惯改变
无
有（年限: 年）
胸痛或心前区憋闷不适
无
有（年限: 年）
乳房包块、胀痛（限女性）
无
有（年限: 年）
偏食、挑事、暴饮暴食、吃夜宵
无
有（年限: 年）
接触有害物质
无
有（年限: 年）（类型: ）
容易情绪激动或生气
无
有（年限: 年）
精神紧张、很难放松
无
有（年限: 年）
体检频率
半年/次
1 年/次
2-3 年/次
3 年/次
半年内做过检查吗
无
有
门诊交费后系统不可退费、不可更换项目，谢谢您的配合。
本人自愿放弃套餐内的部分项目（必选项目），后果自负。请签名：
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