(网格X)卫山社区开展常住居民信息摸查工作登记

本问卷仅限卫山防疫网格X（地址：XXXXX）住户填写，您填写的信息用于防疫工作使用，旨于发生紧急情况（如出现病例或密接者）后落实封控，作为配置工作人员与基础生活物资参考，此问卷非常重要，感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容（按户填写），您的信息将被保密，谢谢！

路名/小区名称

选项1

选项2

门牌号/栋号

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房号

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本户常住人数

无常住人/间中休息

独居

2人

3人

4人

5人

6人

6人以上

人员信息

姓名	年龄	性别	身份证号	联系方式	人员类别	是否特殊人群	接种新冠疫苗情况
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5题 | 被引用2次

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