访客健康调查

为了更好的了解您的健康状况,请您如实回答下列问题,以便您的体验训练更安全,有效。我们承诺维护您的隐私权益,不会将以下内容透露给第三方。——大野和我运动生活馆
请填写以下信息
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
从事职业
    ____________
如果您有以下疾病请勾(√)
高血压
心绞痛
心肌梗塞
贫血
肺炎
关节炎
癌症
肾功能衰退
痔疮
胆结石
糖尿病
支气管炎
哮喘
胃病
阑尾炎
肝炎
椎间盘突出
抑郁症
白血病
偏头痛
神经衰弱
风湿
癫痫
颈椎病
痛风
坐骨神经痛
营养不良
其他
您是否有其他任何被确诊的疾病?
是
否
您的关节、韧带和鸡肉是否受过任何损伤?
是
否
您是否曾经骨折?
是
否
您的直系亲属是否有人有心脏病史?
是
否
您的家族中是否有肾脏、中风、白血病患者?
是
否
您现在是否在服用任何处方类药物?
是
否
您最近的体重是否有大幅度的变化?
是
否
您是否有任何的过敏史?
是
否
您的健身目标
塑身
产后恢复
运动康复
提高柔韧度
体态纠正
减脂
减轻体重
增肌
竞技比赛
提高心肺能力
其他
您吸烟吗?
是
否
您喝完吗?
是
否
您的睡眠质量如何?
睡到自然醒
过程中常醒
半梦半醒
非常惊醒
晚上不想睡早晨起不来
您觉得您的整体压力程度如何?
很大
一般
不大
很轻松
您觉得您的整体健康状况如何?
不太好
一般
还不错
相当好
您曾参加过何种竞技体育比赛
    ____________
您现在经常做哪些运动
    ____________
您是否经常熬夜至凌晨?
是
否
您的日常饮食中较多的是?
红肉
白肉
蔬菜
谷物
水果
深加工食品
零食当饭
其他
您是否经常在外应酬吃饭
是
否
您每天的饮水量是多少(不包括饮料)
不到1杯
1=3杯
3-6杯
6杯以上

23题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建