中山防疫调查问卷
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学生姓名
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家长联系方式
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就读学校
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就读年级
六年级
初一
初二
初三
高一
高二
家庭地址(具体到镇区街道或者小区名称即可)
____________
是否住在大涌
是
否
近期是否有去过大涌
是
否
是否有去过其他高风险地区
是
否
健康码颜色
绿色
红色
黄色
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