区机关事务服务中心新冠病毒疫苗接种情况调查

请我中心相关人员认真、如实填写！

姓名

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联系电话

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本人疫苗接种情况

未接种

请说明未接种原因：

已接种两针

第三针接种日期是：

三针全部接种完毕

家庭住址

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家中老人和小孩是否接种疫苗？

未接种

请说明未接种原因：

已接种

请说明已接种几次：

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