机加事业部2月18日个人疫情防控日汇报调查问卷个人疫情防控日汇报调查问卷

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姓名

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手机

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所在班组

导杆维修

金工

小盒卡具

职能人员

所在位置

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

体温（单位℃）

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当日身体状况

正常

发热

咳嗽

胸闷

乏力

其他

您当日上班所接触的人员及行动轨迹

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您是否接触过从中高风险省份来的人员？

是

否

接触的中高风险省份人员姓名

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与本人的关系

父母

子女

亲友

同事

其他

请选择中高风险省份来访者所在地（省份、城市、地区）（具体到街道）

省份

城市

区/县

详细地址

中高风险来访人员来包原因

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请选择中高风险来访人员来包居住地

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