重点关注地区入闽人员健康信息登记表

姓名

____________

性别

男

女

户籍地址（省市区）

____________

联系方式（手机）

____________

身份证号

____________

年龄

____________

在风险地区居住地址（住址、酒店）（格式：XX省XX市XX县/区XXXXX）

____________

风险等级

高风险

中风险

低风险

离开风险地区时间

日期 ____________

入榕时间

日期 ____________

来闽交通方式

____________

车次号+座位号

____________

入闽目的

____________

现居住地址（住址、酒店）格式：XX省XX市XX县/区XXXXX）

____________

在闽曾停留县区

____________

目前健康状况

____________

核酸检测样本采集时间

日期 ____________

17题 | 被引用0次

使用此模板创建