大朗小学师生返穗情况摸查表

五一期间离穗的师生请填写以下问卷

学生（教师）姓名

____________

班级

____________

离穗日期

日期 ____________

返穗日期

日期 ____________

外出目的详细地址（具体到门牌号）

省份

城市

区/县

街道

当地是否有出现阳性病例

是

否

当地风险级别

封控区

管控区

防范区

正常区

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