新华圣功学校学生暂不返校情形统计表

学生班级

学生姓名

是否属于以下暂不返校情形：

1.具有市防控指挥部确定的重点排查管控地区（以津云最新更新发布信息为准）旅居史且未完成相应健康管理的师生员工（含外包服务人员）；返校前14日内，具有高中风险地区和高中风险区所在县（市、区、旗、直辖市为所在区）旅居史的师生员工（含外包服务人员）；返校前14日内，具有1例溯源不清或来源不明的本土新冠病毒感染者的县（市、区、旗、直辖市为所在区）旅居史的师生员工（含外包服务人员），暂不返校。

2.具有我市所属区疫情防控指挥部划定的封控区、管控区、防范区旅居史且未完成相关管控措施的师生员工，暂不返校。

3.本人或共同生活的家庭成员为尚处于隔离管理或居家医学观察期内的确诊病例、无症状感染者、疑似病例，或被疾控部门判定为密切接触者、次密切接触者、高风险人群的师生员工（含外包服务人员），暂不返校。

4.十四天内具有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状且未经鉴别诊断排除新冠病毒感染的师生员工（含外包服务人员），或已排除新冠病毒感染但症状未消失的师生员工（含外包服务人员），暂不返校。

5.其他未排除新冠病毒感染风险的师生员工（含外包服务人员），暂不返校。

本人承诺：家长及学生已知晓学校通知的暂不返校情形，并如实填写了问卷。如因隐瞒病情及接触史、离津史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。家长签字：