小三班

姓名

本人及共同居住人是否被确诊新冠肺炎病例、无症状感染者或疑似病例的

截止5月10号仍未解除集中隔离、居家隔离和居家健康监测人员（备注：解除管控具体时间）

截止5月10号是否仍身处疫情防控封控区、管控区

本人是否有发热干咳乏力等异常症状（备注；如果有需经定点医疗机构诊断排除新冠肺炎，由医院提供诊断证明，症状消失发热患者症状消失48小时后，呕吐腹泻患者症状消失72小时后、身体痊愈在返校，严禁带病返校。）

本人及共同居住人14天内是否有蓬莱以外中高风险等疫情重点地区旅居史或确诊病例、无症状感染者、疑似病例等接触史。