亚健康和疾病评估调理问卷XN

我们是医希望健康管理师: 您好!感谢信任,我们将为您的健康问题提供综合的康复管理,很多人群在调理后都很快恢复到健康。请填写该问卷进行评估。作为临床医务工作者的助理和患者的健康管理师,我们将对您的健康管理绝对保密,请根据自己的实际情况填写。谢谢您的合作!
请填写您的名字
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是否接种新冠疫苗?
接种一针
接种两针
接种完毕
未接种
您的年龄是? *
≤30
30-45岁
45-55岁
55-65岁
65岁以上
您平时的饮食习惯: * 【多选题】
偏辛辣,油腻类食物
偏生冷饮食
偏甜食
偏清淡食物
其他
您对自身健康的状况的态度 *
很重视,积极治疗疾病
撑不住才会去医院
有病也不去医院
看疾病的严重程度
平时有注意监测身体健康状况吗 *
经常
偶尔
几乎没有
您的身体状况如何: *
平素体健
亚健康状态
患有慢性疾病(不影响生活质量)
患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
目前您是否有以下疾病的困扰? * 【多选题】
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
肿瘤
无疾病/其它 _________________
妇科疾病
男性疾病
平时有锻炼身体吗 *
几乎没有
偶尔
经常
您希望了解哪方面的健康问题 *
日常生活健康调理
就医指导和检查指导
医疗保健健康指导
健康服务咨询与指导
疾病相关知识和合理用药
平时有预防疾病吗 *
经常
偶尔
几乎没有
有了解疾病的危害和用药的危害和手术的风险吗?
若能对您的疾病问题,有针对性的进行健康调理和疾病康复指导,您是否愿意配合参与? *
愿意
不愿意
请输入您的手机号码,医希望健康管理师为您提供解答咨询。 *
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