防疫信息收集确认表20210515
为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请每日如实填写,谢谢配合。
填报人姓名
____________
所属小组
扎口
项目
测试一组
测试二组
测试三组
工具组
主管及其他
请确认大家本人及同住朋友、亲属14天内是否去过如下地区: 辽宁省营口市盖州市陈屯镇杨店村,鲅鱼圈区熊岳镇宜城社区、和平社区、站前社区、北关社区、幸福社区、胜利村、丽华村、黎明村。 安徽省六安市金安区浙东商贸城、六安市裕安区百川明庭小区、合肥市肥西县上派镇卫星社区金云国际商住楼。
去过(请具体描述本人或亲友、日期时间、地点等。填写提交后也请单独反馈下曹律)
没去过
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