水白中学101班学生流行病学调查记录表

为了做好新冠肺炎的防控和复学准备工作，请如实填写，谢谢配合。

学生姓名

____________

家庭成员（同住人员）旅居史（梅州市以外）

无

有（何时到何地）

家庭成员（同住人员）有无重点疫区、境外返回、国内高风险地区接触史？

无

有（简要描述）

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