| 班级 | 姓名 | 联系电话 | 家庭详细住址 | 同住人是否去过中心医院南楼、西南楼发热门诊、北楼（时间原因） | 是否有同住人在青岛胶州中心医院工作（关系） | 在青岛胶州中心医院工作的同住人是否接到集中隔离通知 | 同住人是否去过青岛胶州中心医院(时间、原因) | 同住人是否在科润城格外小区居住及楼号户号 | 同住人是否到过科润城格外小区（时间、原因） | 同住人是否与确诊病人及其密切接触者接触 | 同住人中是否有与确诊病人及其儿子、女儿密切接触的（关系） | 同住人中是否有与确诊病人密切接触者接触的（关系） | 3月30日以来同住人是否进出新世纪购物中心（时间、原因） | 隔离情况（居家或集中）及隔离地点 | 本人身体状况 | 其他需要说明情况 |
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