| 姓名 | 性别 | 身份证号 | 户口所在地 | 是否通过疾控机构审批（非陕西籍人员填写此项） | 联系电话 | 工作单位 | 职业 | 1月1日以来，您是否离开榆林，如是注明目的地 | 1月1日以来，您是否有以下情况 | 体温是否正常 | 身体是否有其他不适 | 家人或密切接触者接触重点疫区人员情况 | 备注 |
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