贝贝幼儿园小一班幼儿服药委托书

家长若未填写幼儿服药委托书或填写不清楚时，恕不喂药，敬请见谅。

幼儿姓名

____________

服药天数

一天

两天

三天

其他

服药原因

咳嗽

流涕

鼻塞

咽痛

腹痛

结膜炎

其他

服药次数

一次

两次

三次

服药日期

开始日期（例：5月18日） ____________

结束日期（例：5月18日） ____________

药物名称+每次药量（标明如：小柴胡颗粒1包10g、感冒止咳糖浆10ml）

____________

上午服药时间（如上午无需服药请选择0时0分）

时 ____________

分 ____________

中午服药时间（如中午无需服药请选择0时0分）

时 ____________

分 ____________

下午服药时间（如下午无需服药请选择0时0分）

时 ____________

分 ____________

特殊情况

无

其他

家长联系电话

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家长签名

请在此处签名

12题 | 被引用1次

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