贝贝幼儿园小一班幼儿服药委托书
家长若未填写幼儿服药委托书或填写不清楚时,恕不喂药,敬请见谅。
幼儿姓名
____________
服药天数
一天
两天
三天
其他
服药原因
咳嗽
流涕
鼻塞
咽痛
腹痛
结膜炎
其他
服药次数
一次
两次
三次
服药日期
开始日期(例:5月18日) ____________
结束日期(例:5月18日) ____________
药物名称+每次药量(标明如:小柴胡颗粒1包10g、感冒止咳糖浆10ml)
____________
上午服药时间(如上午无需服药请选择0时0分)
时 ____________
分 ____________
中午服药时间(如中午无需服药请选择0时0分)
时 ____________
分 ____________
下午服药时间(如下午无需服药请选择0时0分)
时 ____________
分 ____________
特殊情况
无
其他
家长联系电话
____________
家长签名
请在此处签名
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