根据上级最新关于新冠病毒疫苗接种推进会议工作部署，向在校学生详细摸查家庭中18周岁以上每一位直系亲属接种疫苗情况（包括学生父母、爷爷奶奶、外公外婆以及满18周岁以上的兄弟姐妹）。
请各位家长逐一如实填报上述每一位亲属的相关信息。
⏰填报完成时间截止明天（5月22日）晚上11时前，谢谢配合！
榕城区梅云夏桥小学
2022年5月22日
| 姓名 | 年龄 | 联系电话 | 第一剂次接种时间(年/月/日) | 第二剂次接种时间(年/月/日) | 加强免疫接种时间(年/月/日) | 禁忌症或暂缓接种的情况说明 | |
| 爸爸 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 妈妈 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 爷爷 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 奶奶 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 外公 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 外婆 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 兄弟姐妹1 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 兄弟姐妹2 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 兄弟姐妹3 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
3题 | 被引用0次