复工证申请表

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姓名

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身份证号

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性别

男

女

手机号码

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家庭住址

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所属行政区

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所属街道

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所属村居委

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是否密接

是

否

是否次密接

是

否

所在楼栋7日内是否有阳

有

无

是否密接所在楼栋

是

否

小区封控情况

防范区

管控区

封控区

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