成都东方广场假日酒店入住登记

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姓名

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性别

男

女

身份证号

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是否为学生

是

否

若为学生，学生证号是（非学生不填）

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手机号码

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入住房号

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常住地址

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解除隔离去往地（四川天府健康通社区报备后填写）

省 ____________

市 ____________

区 ____________

街道 ____________

社区 ____________

详细地址 ____________

紧急联络人姓名

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紧急联络人手机号码

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来蓉行程

来蓉航班号/列车车次 ____________

航班/列车座位号 ____________

在上海工作情况

在上海工作单位 ____________

在上海工作地点 ____________

在上海期间居住地（如上海市XX区XX小区） ____________

来蓉前是否有过核酸检测异常或曾确诊过新冠患者

是

否

核酸检测异常时间/具体诊断日期（阴性不填）

日期 ____________

新冠疫苗接种情况

新冠疫苗第一针时间（如果未接种，请填写未接种） ____________

新冠疫苗第一针疫苗生产厂家 ____________

新冠疫苗第二针时间（如果未接种，请填写未接种） ____________

新冠疫苗第二针疫苗生产厂家 ____________

新冠疫苗第三针时间（如果未接种，请填写未接种） ____________

新冠疫苗第三针疫苗生产厂家 ____________

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