员工信息填报表

1.常住地址按以下格式填写：（××区××街道××小区×号楼×单元×室）
2.未接种原因请注明：不符合接种年龄/禁忌症/其他请说明

姓名

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证件类型

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证件号码

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联系方式（手机号）

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性别

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出生日期（年/月/日）

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年龄

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工作地址（楼号/楼层）

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常住地址

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具体职业

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是否接种新冠疫苗（否/一剂/二剂/三剂）

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第一剂接种日期（年/月/日），新冠疫苗品牌（科兴/中生/康希诺/辉瑞/其他）

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第二剂接种日期（年/月/日），新冠疫苗品牌（科兴/中生/康希诺/辉瑞/其他）

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第三剂接种日期（年/月/日），新冠疫苗品牌（科兴/中生/康希诺/辉瑞/其他）

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备注

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