华南新苑南区配药需求登记
请于周日12点前把医保卡片放置南区门卫室!
请填写您的楼栋号,例如1号楼就写“1”:
____________
请选择您的房间号:
101
102
201
202
301
302
401
402
501
502
601
602
701
702
801
802
用药人姓名(和医保卡一致):
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用药人联系电话或者手机号码:
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医院要求,如果拒绝开药的医院请不要选择:
高行
金高
七院
药物需求明细*
药物名称
数量
是否接受同功能替换药(是为可以,否为不可以)
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药物包装照片
照片
医保卡照片(如果社保类药物和医院协商是否可用)
照片
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