纯选抑菌乳膏使用后调查表

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填表说明:纯选抑菌乳膏可用于治疗皮肤瘙痒、蚊虫叮咬、湿疹、小儿红臀等。涂抹患处后,观察效果。针对能缓解的症状,可在以下相应的选项里进行选择。如有特殊说明的情况或评价,可以写在备注栏内。

联系人电话:13910565602(微信同步)

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请根据个人实际情况选择以下选项
请选择
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症状消失时间
时    ____________
分    ____________
症状缓解时间
时    ____________
分    ____________
备注
    ____________
性别
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
请选择以下选项 (多选)
选项1
选项2

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