东湖林语社区3-18周岁新冠疫苗接种预登记

尊敬的居民朋友,您好!

该问卷只针对小区3-18周岁儿童新冠疫苗接种预约登记。

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容,我们会在第一时间联系您,请您务必如实填写信息,信息将严格保密,感谢理解和配合!东湖林语社区咨询电话0512-62386201,0512-62386202。

现在我们就马上开始吧!


姓名
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性别
家长联系电话
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所在东湖林语小区楼幢号
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儿童身份证号
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是否接种新冠疫苗
未接种,想要接种第一针
已接种第一针,想要接种第二针
已接种第二针,想要接种第三针
接种日期
日期    ____________
备注(比如希望接种的时间、地点 等)
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8题 | 被引用0次

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