四川大学华西医院患者委员会报名申请表

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推荐人单位和姓名

请简单介绍您在四川大学华西医院就诊经历（就诊时间、疾病信息、接受的诊疗、个人感受等）

您为什么想参与患者委员会

在您看来，目前四川大学华西医院需要改进的问题是什么？您建议可以用怎样的方法来改进？

您希望您能为四川大学华西医院患者委员会带来什么？

您感兴趣的医疗议题是什么？

如果入选患者委员会，您理想中的会议时间是：（可多选）

您理想的会议时间段是：（可多选）