处方签信息收集

1.信息填写要保证真实有效，如有信息错误造成任何后果自付；2.此问券收集信息仅作为开具处方签使用，本店并不会对外泄露；3.本店提供处方签均由“莲藕互联网医院”具备互联网医院所要求的执业医师开具。

1、JD订单号

2、问合番号 （选填）

3、Patientld/患者ID: （选填）

4、身份证 （选填）

5、出生年月日

6、性别1=男；2=女；：

7、 手机号码

8、过往病史0=无；1=有；：

9、过往病描述，如果“过往病史”选择“有”，则必须填写；:

10、过敏史 0=无； 1=有:

11、过敏史描述，如果“过敏史”选择“有”，则必须填写:

12、家族病史0=无；1=有；：

13、家族病描述,如果家族病史选择“有”，则必须填写；：

14、肝功能异常0=无；1=有：

15、肝功能描述，如果肝功能异常选择有”，则必须填写:

16、肾功能异常=无;1=有:

17、肾功能描述，如果肝功能异常选择有，则必须填写:

18、是否妊娠哺乳=无;1=有;

19、妊娠说明,如果是否妊娠哺乳选择有”，则必须填写:

20、体重,患者14岁以下必填:

21、诊断描述

22、处方使用的药店

23、处方使用的药店的ID:

24、疾病ID，商家自定义ID：

25、疾病名称

26、提交药品类型

27、购买量

28、尿酸值