荔湾区“小手拉大手”推动老年家属新冠病毒疫苗首针接种情况摸查

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班级

一1

一2

一3

一4

一5

一6

一7

二1

二2

二3

二4

二5

二6

二7

二8

二9

学生姓名

____________

未接种首针新冠病毒疫苗老年家属人数（爷爷、奶奶、外公、外婆）

1

2

3

4

未接种首针新冠病毒疫苗老年家属

姓名	关系（选填爷爷、奶奶、外公、外婆）	居住地	所属街道
____________	____________	____________	____________
____________	____________	____________	____________

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