邦和儿科鳌江店慢性咳嗽病史采集表
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姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
体重（kg）
____________
咳嗽性质
干性（无痰）
湿性（有痰）
干性湿性都有
咳嗽规律
持续性
间歇性，完全无咳嗽＜3天
间歇性，完全无咳嗽＞3天
咳嗽昼夜分布
白天明显
夜间明显
日夜无差异
是否犬吠样咳嗽
是
否
其他
是否伴随鼻腔症状：鼻塞、流涕、打喷嚏
是
否
备注
是否伴随喘息（≥1次）
是
否
备注
是否伴随呼吸困难或气促（≥1次）
是
否
备注
是否伴随发绀（口唇青紫）
是
否
备注
是否运动诱发
是
否
是否冷空气诱发
是
否
是否情绪激动诱发
是
否
是否有辅助检查（如胸片，肺功能，过敏原等）
是
否
备注：如有检查单带过来
用药情况
未用药
用药（如抗生素、雾化药等）
备注用药剂量疗程
是否有湿疹史
是
否
是否有重大疾病史
是
否
备注
食物过敏
是
否
备注（过敏的食物）
药物过敏
是
否
备注过敏药物名称
家族中是否有哮喘
否
是
备注（与小朋友关系）
家族中是否有过敏性鼻炎
否
是
备注（与小朋友关系）
补充：
____________
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