邦和儿科鳌江店慢性咳嗽病史采集表

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姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

体重（kg）

____________

咳嗽性质

干性（无痰）

湿性（有痰）

干性湿性都有

咳嗽规律

持续性

间歇性，完全无咳嗽＜3天

间歇性，完全无咳嗽＞3天

咳嗽昼夜分布

白天明显

夜间明显

日夜无差异

是否犬吠样咳嗽

是

否

其他

是否伴随鼻腔症状：鼻塞、流涕、打喷嚏

是

否

备注

是否伴随喘息（≥1次）

是

否

备注

是否伴随呼吸困难或气促（≥1次）

是

否

备注

是否伴随发绀（口唇青紫）

是

否

备注

是否运动诱发

是

否

是否冷空气诱发

是

否

是否情绪激动诱发

是

否

是否有辅助检查（如胸片，肺功能，过敏原等）

是

否

备注：如有检查单带过来

用药情况

未用药

用药（如抗生素、雾化药等）

备注用药剂量疗程

是否有湿疹史

是

否

是否有重大疾病史

是

否

备注

食物过敏

是

否

备注（过敏的食物）

药物过敏

是

否

备注过敏药物名称

家族中是否有哮喘

否

是

备注（与小朋友关系）

家族中是否有过敏性鼻炎

否

是

备注（与小朋友关系）

补充：

____________

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