困境儿童基本信息调查表

本页所填内容为儿童本人，请监护人认真填写。

姓名

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性别

男

女

民族

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出生日期

日期 ____________

身份证号

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户籍状况

农村社区

城市社区

户籍地址

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现居住地址

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身体状况

健康

残疾

重病

教育情况

请选择

请选择

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