徐汇区社会医疗机构就诊病人登记表

发病前14天之内，是否从外地回上海？

Do you return to Shanghai from abroad or other places within 14 days before morbidity?   

发病前14天之内，是否从中高风险地区回上海？

Do you return to Shanghai from medium-high risk area within 14 days before morbidity? 

在14天之内，是否接触过确诊或疑似的新冠肺炎病人？

姓名（Name）+性别（Sex）+年龄（Age）

国籍（Nationality）+身份证号（ID No.）+联系电话（Contact number）

在沪居住地址（Address of residential in Shanghai）

体温（Body temperature）

随申码是否为绿色（Is the code green?）