北京潞华门诊部流调表

姓名

性别

手机

身份证号

请认真阅读以下信息并如实选择：

发病前14天内有病例报告社区的旅居史或与有病例报告社区的发热/有呼吸道症状患者接触史

发病前14天内怀疑接触过新型冠状病毒感染者或无症状感染者

境外来京不满14+7天

中高风险地区来/返京不满14天

2周内家庭成员或共同生活人是否有发热或呼吸道症状

3天内有发热（体温大于或等于37.3℃）

有干咳、乏力、嗅觉/味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、和腹泻等症状并且具有上述流行病学史之一

本人已认真阅读以上信息，承诺所填写信息和选项属实，隐瞒事实将依据《中华人民共和国传染病法》等，自愿承担一切后果和法律责任。