心理咨询知情同意书

1. 我了解在心理咨询中所说的事情会得到专业的保密，没有经过我的同意， 平台不 会告诉他人。我也了解专业保密的限制： 如果我的谈话内容涉及伤害自我/他人的严重危险、 未成年人等不具备完全民事行为能力的人受到性侵犯或虐待、法律规定需要披露的其他情 况时，我同意心理咨询师或平台通知我的紧急联络人或相关机构，以便保护我及 他人的安全。我也同意咨询师为了更好地帮助我，可能会在提供个案讨论或专业督导时使 用我的资料，但会将个人化信息隐去。

2. 我了解 核桃心理平台及心理咨询师不提供危机干预服务，如果我曾有过自伤、自杀或伤害他人 倾向与行为，咨询师会尽可能帮助我，但不能保证能够减缓我的冲动、以及今后此类倾向 与行为。如果咨询期间有危机事件， 为更好地寻求帮助， 我会致电 120 、110，以及各地精 神卫生中心等机构热线。如果我最终选择自伤、自杀或伤害他人，我会负担全部责任与行 为后果，平台 及咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。

3. 我了解心理咨询师不会进行精神障碍诊断与治疗、不会开立药物处方。如果我需要接受专业诊断、心理与药物治疗，我会咨询专业医疗机构的心理科/精神科医生。

4. 咨询费用与退改约（付费咨询）：

a) 我了解我需要在第一次咨询前支付一次咨询费用作为保证金， 保证金将于最后一次咨询后退回。每次咨询后我需要在 24 小时内支付当次咨询费用。

b) 我了解若要取消/改期，应于咨询开始前 24 小时之前提出，咨询开始前 6-24 小时之内 取消/改期每次一半保证金，6 小时以内扣全部保证金。补足保证金后下次预约方可生效。

5.公益咨询退改约：

a) 我了解若要取消/改期，应于咨询开始前 24 小时之前提出。

b) 24小时内取消/改期则视为违约，违约累计两次后则不再提供公益咨询名额。

c) 公益咨询迟到15分钟则本次咨询取消，并计入咨询次数。

6. 我了解我可以随时终止心理 咨询，我可以请咨询师尽可能提供其他转介资源。

7. 如果我未满 18 周岁，我承诺我的监护人了解本协议所有内容并同意本次咨询的发生。

8. 我了解以上内容在我签署且支付完成后生效， 在我和咨询师的咨访关系终止时， 本协议终止。

本协议在双方签字或盖章后生效。扫描后的电子版本可以视为正本。