青光眼患者-访问（线下）

青光眼患者，长期有在使用滴眼液，

时间：6月28/29日19:00-21:00

年龄：35岁以上男女不限

礼金：250元

姓名

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性别

男

女

年龄

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手机

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身份证

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眼部疾病（青光眼）确诊时间

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眼药水使用#年

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现在使用的眼药水产品名称

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确诊病例（眼睛）

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请提供购买眼药水的凭证

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联络员姓名

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