《昆仑定位》课程防疫调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

上课时间：7月2日-7月3日上课地点：滨江宾馆6号楼2楼

姓名

____________

健康状况

体温正常并无其他症状

体温正常但伴有发热、干咳、乏力、咳痰、鼻塞、流涕、呼吸困难、头疼、胸闷、呕吐、腹泻等症状

体温异常但无其他症状

体温异常并伴有发热、干咳、乏力、咳痰、鼻塞、流涕、呼吸困难、头疼、胸闷、呕吐、腹泻等症状

14天内是否接触过中高风险疫情地区的人员？

是（简单描述）

否

请上传赣通码

点击进行拍照

请上传行程码

点击进行拍照

14天内是否离赣

是

否

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