高活性微生态产品用户筛选问卷

1：您是否有家族病史？

A. 父母和胞兄妹有糖尿病史

B. 父母和胞兄妹有肿瘤病史

C. 父母和胞兄妹有高血压病史

D. 父母和胞兄妹有脑血管疾病史

E. 以上均无

F. 其他

2：您是否患有疾病？

A. 代谢类疾病（高血压

糖尿病

高血脂

高尿酸血症甲状腺疾病

其他______）

B. 肿瘤（是否正在化疗：是

否）

C. 神经精神类疾病（帕金森

抑郁症

自闭症

阿尔兹海默症脑部认知障碍

其他______）

D. 消化系统疾病（胃炎

肠易激综合征

溃疡性结肠炎

克罗恩病

便秘

腹泻

其他______）

3：您目前的排便形状

A. 一颗颗硬球（很难通过）

B. 香蕉状，但表面凹凸

C. 香蕉状，但表面有裂痕

D. 像香肠或蛇一样，且表面很光滑

E. 断边光滑的柔软块状（容易通过）

F. 粗边蓬松块，糊状大便

G. 水状，无固体块（完全呈液体状）

4：您维持上述便型多久？

A.

近三个月

B.

近半年

C.

近一年

D.

一年到三年

E.

三年以上

5：您平时排便次数？

A. 1-2次/天

B. 3次以上/天,具体: __次/天

C. 两天/次

D. 三天/次

E.

其他________

6：您平时排便时长是？

A.5分钟

B.5-10分钟

C.10-20分钟

D.20-30分钟

E.30分钟以上

7：您平时排便时间是？

A. 早上

B. 中午

C. 下午

D. 晚上

E. 不固定

8：您平时排便情况如何？

A. 正常

B. 失禁

C. 便秘

D. 腹泻

E. 便血

F. 黑便

G. 其他______

9：您平时排便是否疼痛？

A. 无

B. 轻微疼痛

C. 严重疼痛

D. 其他______

10：您平时是否存在以下消化道反应？

A. 腹痛

B. 腹胀

C. 恶心呕吐

D. 反酸

E. 打嗝

F. 口干

G. 口苦

H. 便中带血

I. 均无

G. 其他_____________

11：您平时排尿情况如何？

A. 正常 B. 失禁 C. 潴留 D. 尿少 E. 尿频 F. 尿急 G. 尿痛 H. 尿崩 I. 尿管 G造口 H.其他_____________

12：您平时睡眠情况如何？

A. 正常

B. 失眠

C. 多梦

D. 梦游

E. 入睡困难

F. 早醒

G. 其他_____________

13：您平时食欲如何？

A、正常

B、食欲差

C、食欲强

D、处于禁食期

E、其他_____________

14：您皮肤情况如何？

A. 正常

B. 脱水

C. 水肿

D. 皮疹

E. 瘀斑

F. 瘙痒

G. 容易过敏

H. 其他_____________

15：您呼吸情况如何？

A. 正常

B. 浅

C. 深

D. 气促

E. 咳痰

F. 咳痰

G.

其他_____________

16：您是否能正常吞服药片？

A. 能

B. 不能

C. 其他_____________

17：您平时情绪如何？

低落（0分）---高涨

您给自己打分： __

18：您有无基础疾病，如果有，具体有哪些：

__________________________

19：您之前有没有服用过其他益生菌产品？

A. 有

B. 没有

20：如果服用过，之前服用有没有效？

A. 有

B. 没有

姓名

____________

联系方式

____________

性别

男

女

您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

25题 | 被引用0次

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