平江县思源实验学校学生暑假出省旅行申报表

根据岳阳市教育体育局疫情防控工作要求规定，学生暑假出省旅行必须进行申报

姓名

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年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

七年级

八年级

班级

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家长姓名

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联系电话

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计划出行日期

日期 ____________

计划出行城市地址

省份

城市

区/县

详细地址

是否为中高风险地区

是

否

计划返回平江日期

日期 ____________

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