60岁（含）以上人员前一日新增接种情况日收集表

收集的信息为前一天60岁及以上人员（居住地在崇川区内）新增第1针及第3针接种情况，包括本单位60岁及以上退休教职工、60岁及以上师生员工直系亲属两类人员。

接种人姓名

____________

接种人性质

幼儿60岁以上（含60）直系亲属

教职工60岁（含60）以上直系亲属

幼儿所在班级

小小1

小小2

小1

小2

小3

小4

小5

小6

小7

小8

中1

中2

中3

中4

中5

中6

中7

中8

中9

中10

大1

大2

大3

大4

大5

大6

大7

大8

大9

大10

幼儿姓名

____________

与幼儿的关系

爷爷

奶奶

外公

外婆

祖父母

外祖父母

前一日完成第几针

第一针

第三针

上传接种凭证（上传前一日接种凭证）

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