雅华居民情况及疫苗接种情况调研
为配合居委了解相关情况,特制定本问卷,感谢各位配合填写。
户室号
____________
您目前居住在雅华的房屋属于以下哪种性质
租客承租
业主自住
目前居住在雅华60岁以上老人人数
无
1人
2人
3人
其他
目前居住在雅华60岁以上老人的疫苗接种情况
均已接种三剂
均已接种二剂
均已接种一剂
均未接种
其他(家里人如接种情况不同,请填写在备注栏内)
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