人员健康筛查信息采集表

大班幼儿家长：按防疫要求，入园参加活动需配合完成以下信息填写，感谢配合！

幼儿姓名

____________

参与活动家长姓名

____________

您当前的健康码状态

红码

黄码

绿码

14 天内有无青岛市外旅居史

有

无

居住社区 21 天内发生疫情

是

否

当前您属于下面哪种情形

确诊病例

无症状感染者

密切接触者、次密切接触者

以上都不是

是否解除医学隔离观察

是

否

不属于医学隔离观察对象

14天内有以下症状

发热

乏力、味觉和嗅觉减退

咳嗽或打喷喃

咽痛

腹泻

呕吐

黄痘

皮疹

结膜充血

都没有

如出现以上所列现症状，是否排除疑似传染病

是

否

核酸检测结果

阳性

阴性

不需要做核酸检测

是否全程接种新冠疫苗

是

否

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