AF42 浙医二院人体研究知情同意书评价标题

尊敬的先生/女士:

我们邀请您参加一项“_神经系统遗传变性病住院患者及照顾者的心理状况评估_”的临床研究,在您决定是否参加这项研究之前,请仔细阅读以下内容,它可以帮助您了解该项研究以及为什么要进行这项研究,研究的程序和期限,参加研究后可能给您带来的益处、风险和不便。

以下是本项研究的介绍:

一、 研究背景和研究目的

神经系统变性病是一类病理上以神经元变性为主要特征,缓慢起病、病程呈进行性发展、预后不良的疾病。有很多与遗传因素有关,同一家族中常不只一个成员患病,所以也常称为遗传变性病。在我科住院的患者所患有的神经系统遗传变性病中,较为常见的有阿尔兹海默病,亨廷顿舞蹈病,肌萎缩侧索硬化,遗传性脊髓小脑共济失调等。

在患者忍受长期病痛的同时,照顾者也承受了身体、心理及经济上的负担,有国外研究显示,慢性疾病的主要照顾者比较同年龄普通人,更容易出现心理障碍。我国目前尚缺乏针对遗传变性病的主要照顾者的心理评估和负担调查。

本研究希望通过对不同的神经系统遗传变性病患者及其照顾者的心理状况进行评估,早期识别有严重抑郁倾向等情感障碍的患者并给予及时有效的治疗。同时通过对照顾者的心理状况评估,早期鉴别负担过大或有心理障碍的照顾者并提供就诊建议。此外,通过分析比较不同疾病患者和照护者的心理特点,为后续的心理治疗和社会支持提供理论依据,协助疾病的综合治疗。

二、具体程序和流程

我们将给您发放调查问卷,问卷的具体内容包括个人信息(选填),病情信息,一般情况,家族史,心理评估(症状自评量表(SCL-90)、淡漠评定量表(AES)、照顾者负担量表(CBI)、贝克抑郁量表(BDI)、哥伦比亚-自杀严重程度评定量表(C-SSRS)、艾森克人格问卷简式量表中国版 (EPQ-RSC)),需求与建议。

请您根据您的实际情况填写问卷,并在填写结束后交还到指定位置。我们将对每份问卷进行编号,您的问卷将保存在有锁的档案柜中,仅供研究人员查阅。

研究起讫事件:伦理通过之日——伦理通过之日起后2年

预计参与研究人数:约1150至1380人

三、如果参加研究您需要做什么

如果您同意参与这项研究,您需要根据您的实际情况完成问卷的填写。如果有问卷填写或知情同意的相关问题,您可以联系研究人员。

四、参加本研究可能给您带来的受益

我们会对您进行较全面的心理评估,并在您希望知晓时告知您心理评估的大致结果,当研究人员和临床医生评估心理状况有必要进一步进行干预,或不适合继续照顾患者时,我们会告知您并提供相关就诊建议。

五、参加本研究可能发生的不良反应、风险以及风险防范措施

对您来说,填写问卷、与我们进行沟通、交谈不会有什么危害,所有的信息是保密的。问卷采取自愿的方式自评,若对问卷内容不理解或引起心理不适,可以选择不进行该研究。若出现心理极度反感不适等症状,研究团队医护人员会对其进行心理疏导及必要的专业干预。

六、费用情况说明

    参与本研究,不会增加您额外的检查或事项,您不需要为加入研究支付额外的费用。

七、参与研究的补偿,包括损伤的赔偿

照顾者不会因为参与此项研究获得现金或实物上的补贴。也不需要承担损失。

八、替代方案

此项研究的参与是完全自愿的。您有权拒绝参与此项研究并且不需要为这个决定提供任何理由。若您不愿意参与此项研究,不会为此遭受任何不公平对待,也不会损失您在其他方面获得的福利。不存在替代方案。

九、您个人信息的保密

您的问卷信息将按规定保存在医院。除研究者、伦理委员会、监查、稽查、药政管理部门等相关人员将被允许查阅外,其他与研究无关的人员在未得到允许的情况下,无权查阅您的问卷信息。本研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在允许的范围内,尽一切努力保护您个人资料的隐私。

十、终止参加研究

是否参加本项研究完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项研究,或在研究过程中的任何时间无理由退出研究,这都不会影响您和医生的关系,都不会影响对您的医疗或有其他方面利益的损失。

十一、伦理委员会

本研究已向浙江大学医学院附属第二医院人体研究伦理委员会报告,经委员会的全面审查和包括对受试者的风险评估,并获得了批准。在研究中过程中,有关伦理和权益事宜可联系浙江大学医学院附属第二医院人体研究伦理委员会,电话:白天0571-87783759; 晚上(总值班):13757118366;邮箱地址: HREC2013@126.com

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
我确认已阅读并理解了本研究的知情同意书,自愿接受本研究中的治疗方法,并同意将我的医疗数据用于本研究的发表。
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
签名
请在此处签名

14题 | 被引用0次

使用此模板创建