长顺县民族中学八年级（14）班学生家长新冠疫苗接种登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

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学生家长姓名

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学生称谓

父亲

母亲

家长手机号码

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家长身份证

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疫苗类型

1针剂

2针剂

3针剂

第一针接种日期

日期 ____________

第二针接种日期（一针剂的填写为2023年1月1日）

日期 ____________

第三针剂接种日期（1针剂类型，2针剂类型的填写为2023年1月1日）

日期 ____________

不能接种原因（不能接种的填写原因，接种的填写“无”）

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