鸿博温馨花园居民接种新冠疫苗情况

姓名

性别

年龄（周岁）

身份证号

手机

现家庭住址（XX街道XX社区XX小区XX号楼-X单元XXX。如：红旗街道滨河社区鸿博温馨花园66-3-0606）

家属手机号（选一名紧急联系人）

接种剂次

首剂接种地点（在吉事办里的预防接种凭证中“接种单位”处可查到）

未完成3次接种原因

详情 （仅禁忌症、 因病暂缓接种、 其他原因填写）如无则空

定点接种判定人姓名