【五台山】女性疗愈旅修问卷表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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出生年月日

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星座

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婚姻

已婚

未婚

离异

单身

是否练习过瑜伽

是

否

练瑜伽多长时间

是否有忌口？

是

否

其他

日常生活中身体有哪方面的不适？

肩颈疼痛

腰背疼痛

头痛

失眠困扰

抑郁焦虑

你对自己信任吗？

是

否

一般

你爱自己吗？

是

否

一般

遇到心理上的烦恼或困惑，你会想办法倾诉或排解？

从不

偶尔

有时

经常

总是

一旦事情未达到自己期望，会不断自责、愧疚？

从不

偶尔

有时

经常

总是

在意别人的看法，过度压抑自己？

从不

偶尔

有时

经常

总是

对自我价值的满意度（1-10分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

对现状生活的满意度（1-10分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

对情感关系的满意度（1-10分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

对财富金钱的满意度（1-10分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

对身心健康的满意度（1-10分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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