卓越兴考研疫情防控问卷

为了大家的安全，希望您能抽出几分钟时间，认真填写

姓名

____________

性别

男

女

身份证号

____________

户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

手机号

____________

十四天内是否离津

是

否

来津时间

日期 ____________

由来地所在地址

省份

城市

区/县

街道

来津方式

自驾

高铁请注明时间，车次

飞机请注明时间，航班号

火车请注明时间，车次

其他请注明方式

在津居住地

省份

城市

区/县

街道

是否有48小时以内核酸

是

否

是否接种疫苗如未接种请注明原因

是

否

请自行截图健康码注：姓名，证件号码不要遮挡

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行程码

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核酸证明

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