从口岸、中旗海流图返回五原县人员统计表（工信局）

本人姓名

随行人员姓名及与本人的关系

联系电话

外出目的地详细地址（具体到门牌号）

返回五原县详细地址（具体到门牌号）

外出具体时间

返回五原县具体时间 （未确定返程时间可不填，待确定后进行补充填报）

返程方式 （乘坐公共交通工具的，请务必写清车次信息，自驾需要填写车牌信息）

核酸检测时间

未做核酸原因