《你好星期六》素人信息收集

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次信息收集!疫情防控期间,请保证防疫信息的真实性~需提前准备好健康码和行程码哦!
真实姓名(身份证上的)
    ____________
性别
联系电话
    ____________
身份证号
    ____________
衣服尺码
    ____________
裤子尺码
    ____________
鞋码
    ____________
是否已打疫苗?几针?
    ____________
国籍
    ____________
出生年月(未成年需注明)
    ____________
身体健康承诺
健康
感染状况
学习/从业经历(需明确到学校➕专业班级/工作单位➕职务)
    ____________
存在主要负面舆情(如无,请填写无) 
    ____________
始发地
    ____________
近期活动地区
    ____________
现居住地
    ____________
本人及家属近21天有无境外旅游史 
本人及家属近21天有无境外归国人员的密切接触者 
本人及家属近21天有无新冠病毒肺炎疫情风险等级为中高风险地区所在地市的旅居史 
本人及家属既往是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者 
本人及家属近21天有无密切接触新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者 
本人及家属近21天有无发热、咳嗽等可疑症状 
本人及亲属近期有无疫区接触史(国内、外)
抵达长沙时间、航班号、车次(如一直在长沙,请填写无) 
    ____________
离开长沙时间、航班号/车次(如无离开长沙行程,请填写无) 
    ____________
抵达长沙前21天行动轨迹(市➕区)
    ____________
本人及家属当前电子健康码颜色 
均为绿色
本人或家属出现黄码
本人或家属出现红码
请上传健康码截图(截完整,请勿遮挡名字)⚠️自己填的电话号码要与健康码上的电话号码一致 
点击进行拍照
请上传行程码截图(截完整,请显示出城市地区)⚠️自己填的电话号码要与行程码上的电话号码一致 
点击进行拍照
抖音账号
    ____________
微博账号
    ____________

31题 | 被引用0次

使用此模板创建