个人情况申报表

各位留观人员：

您好！为防控新冠肺炎，保障留观期健康安全，请您如实填写以下信息：

一、疾病情况

有无以下疾病

高血压

心血管病如冠心病

糖尿病

癫痫

抑郁症

肺结核

发热、干咳、乏力、流涕、咽痛等呼吸系统症状

腹泻、嗅觉、味觉减退等消化系统症状

其他疾病

无

近期有无做过手术

无

有（请具体写出手术名称）

目前有无正在服药情况

无

有（请具体写出药物名称）

二、其他情况

有无携带以下物品

刀具

打火机

酒精

酒

无

有无携带以下电器

电饭锅

电磁炉

电吹风

电炖锅

其他电器（请具体写明）

无

房间号

____________

姓名

____________

性别

男

女

国籍

____________

出生日期

日期 ____________

联系电话

____________

身份证号码

____________

7天解除隔离后去向

____________

是否留学生

是

否

疫苗接种情况

未接种

已接种

已接种请具体填写接种日期

第一针

第二针

第三针

特别提醒：请如实申报填写以下信息，并对所填写内容真实性完整性负责!

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