光谷儿内科肠道门诊就诊温馨提示

患儿姓名

患儿性别

患儿年龄

患儿就读学校、班级

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身份证号：

详细地址

实测体温：

一周内体温≥37.3°C（至少一次）

本次发病日期

急性上呼吸道症状（咳嗽/流涕/咽疼）或腹泻，肌痛

14天内接触有确诊病例社区的发热/有呼吸道症状者

14天内接触疑似患者或确诊患者

14天内有确诊患者社区旅居过

14天内中高风险地区旅居史

聚集性发病（2周内在小范围如家庭/单位/学校出现≥2例发热/呼吸道症状者）

陪同亲属与患儿关系（     ）体温°C